姓名 | 性别 | 身份证号 | ||||||
入学时间 | 年 春（ ）/ 秋（ ） 季 | |||||||
学生类别 | 学习层次 | 学号 | ||||||
现修专业 | ||||||||
转修专业 | ||||||||
专科所修专业 | ||||||||
转专业理由： 1．工作变动 （ ） 2．不适应本专业的学习 （ ） 3．其他原因 （ ）
申请人签名： 年 月 日 | ||||||||
教学点学籍主管部门意见 （公章） 年 月 日 | 分校学籍主管部门意见 （公章） 年 月 日 | 省级电大学籍主管部门意见 （公章） 年 月 日 | ||||||
填表说明：
①入学时间请填写年份并在相应的季节后划“√”；“转专业理由”可在相应内容后划“√”，“其他原因”需详细说明。
②申请人为专科层次的学生，不需填写“专科所修专业”一栏。
③“主管部门意见”为学籍管理科上级部门意见，如教务处、学生处等。
④省级电大直属教学点不签署“分校主管部门意见”。
⑤此表一式三份，分别留存教学点、分校和省级电大。